Zorgaanbieders
Werkgevers
Bewindvoerders
Zorgverzekering
Verzekerd bij IZA
Zorgverzekering
Zorgverzekering
Informatie over
Alle zorgverzekeringen
Basisverzekeringen
Aanvullende verzekeringen
Tandartsverzekeringen
Direct regelen
Mijn zorgverzekering
Zorgverzekering aanvragen
Verzekering aanpassen
Zorgverzekering vergelijken
Vergoedingen
Vergoedingen
Informatie over
Alle vergoedingen (A-Z)
Alternatieve zorg
Fysiotherapie en beweegzorg
Tandarts en mondzorg
Brillen en lenzen
Direct regelen
Machtiging voor zorg aanvragen
Budgetten bekijken
Zorgverlener kiezen
Declareren
Declareren
Informatie over
Alles over declareren
Uitkomst van je declaratie
Direct regelen
Declaratie indienen
Status declaratie volgen
Zorgverbruik bekijken
Facturen en betalen
Facturen en betalen
Informatie over
Alles over facturen en betalen
Wat betaal ik zelf
Vragen over de Zorgkostenfactuur
Hulp bij betalen
Direct regelen
Factuuroverzicht
Betalingsregeling aanvragen
Automatische incasso wijzigen
Rekeningnummer wijzigen
Gezondheid
Zorg
Ik wil meer weten over...
Zorg vinden en regelen
Zorg vinden en regelen
Informatie over
Alles over zorg vinden en regelen
Zorg voor een ander
Zorgadvies & wachtlijstbemiddeling
Zwanger, geboorte en kraamzorg
Services
Zoek een zorgverlener
Reiskostenvergoeding aanvragen
Huisarts en apotheek
Huisarts en apotheek
Informatie over
Alles over de huisarts
Alles over de apotheek
Alles over onderzoek
Services
Thuisarts.nl
Aanmelden online apotheek
Zorg in het buitenland
Thuiszorg en langdurige zorg
Thuiszorg en langdurige zorg
Informatie over
Alles over thuiszorg
Alles over langdurige zorg
Dementie
Mantelzorg
Zorg in een ziekenhuis
Over ons
Service & Contact
Service & Contact
Klantenservice
Zorgverzekering aanpassen
Gegevens aanpassen
Gegevens aanpassen
Informatie over
Contactgegevens
Betaalgegevens
Persoonsgegevens
Direct regelen
Contactgegevens aanpassen
Automatische incasso wijzigen
Rekeningnummer wijzigen
Mijn situatie verandert
Mijn situatie verandert
Informatie over
Baby geboren
Verhuizing doorgeven
18 jaar worden
Scheiding doorgeven
Werksituatie veranderd
Overlijden doorgeven
Direct regelen
Verzekerde toevoegen
Contactgegevens aanpassen
Voorwaarden en reglementen
Privacy
Zorgaanbieders
Werkgevers
Bewindvoerders
Inloggen
Inloggen
Mijn zorgverzekering
Mijn vergoedingen
Mijn verbruikte zorg
Mijn eigen risico
Mijn facturen
Mijn postvak
Mijn gegevens
Declaratie indienen
Hulp bij inloggen
Mijn IZA
Home
Zorg regelen
Thuiszorg
Pgb regelen
Pgb declareren
Nota voor zorg door een zorgaanbieder
Online declaratieformulier formele zorgverlener
Wanneer gebruikt u dit formulier?
Als u bij VGZ een persoonsgebonden budget (pgb) heeft voor verpleging en/of verzorging
U zorg ontvangen heeft van een formele zorgverlener (bijvoorbeeld de thuiszorg)
Hoe werkt het?
Vul onderstaand formulier in
Maak een pdf van dit formulier
Declareer online via Mijn VGZ
Of stuur het formulier binnen 3 maanden nadat u de zorg heeft ontvangen, per post naar VGZ
Bewaar dit declaratieformulier in uw administratie
Zorgverlener
Vul hier de gegevens in van de zorgverlener die de zorg verleent.