Online declaratieformulier informele zorgverlener

Wanneer gebruikt u dit formulier?

• Als u bij VGZ een persoonsgebonden budget (pgb) heeft voor verpleging en/of verzorging.
• U zorg ontvangen heeft van een informele zorgverlener (bijvoorbeeld een familielid, of kennis).

Hoe werkt het?

• Vul onderstaand formulier in.
• Maak een pdf van dit formulier.
• Declareer online via Mijn VGZ. Of stuur het formulier binnen 3 maanden nadat u de zorg heeft ontvangen, per post naar VGZ.
• Bewaar dit declaratieformulier in uw administratie.

Zorgverlener

Vul hier de gegevens in van de zorgverlener die de zorg verleent.