Bij het aanvragen van een machtiging heeft u het volgende nodig:
In de volgende 2 situaties heeft u een verklaring nodig dat u langdurig behandeld wordt.
Laat de verklaring langdurige behandeling invullen door uw zorgverlener. En voeg deze toe op de laatste pagina van dit aanvraagformulier. Let op: uw behandelplan hoeft u niet op te sturen. Die informatie is privé en alleen voor u bedoeld.
Binnen 2 weken reageren wij op uw aanvraag. Soms heeft u sneller een machtiging nodig. In sommige gevallen kunt u deze daarom met spoed aanvragen. Voer om verder te gaan uw klantnummer en geboortedatum in, zodat we weten wie u bent: